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一、老年人常见慢性病种类

老年人慢性病以高发病率、多病共存为特点，主要类型包括：

1. 心脑血管疾病：如高血压、冠心病、脑卒中等，是导致老年人失能的主要原因。

2. 代谢性疾病：糖尿病、高脂血症等，常伴随多种并发症（如视网膜病变、周围神经病变）。

3. 呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD），表现为长期咳嗽、呼吸困难，需持续氧疗管理。

4. 骨骼关节疾病：如骨质疏松、关节炎，易引发骨折及活动受限。

5. 神经系统疾病：阿尔茨海默病、帕金森病等，需结合认知训练与生活照护。

二、科学管理方法

1. 综合评估与个性化管理

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健康评估：每年至少一次全面体检，涵盖血压、血糖、血脂、心电图及腹部B超等，结合中医体质辨识制定干预方案。

风险评估：通过生活方式、家族史、用药史等分析并发症风险，如糖尿病患者的足部溃疡风险。

个性化计划：根据评估结果制定饮食、运动、用药及心理支持方案，例如高血压患者采用低盐饮食联合有氧运动。

2. 生活方式干预

饮食管理：推广“三减三健”（减盐、减油、减糖；健康口腔、体重、骨骼），提供低脂高纤维餐，糖尿病饮食需分餐定量。

运动康复：推荐太极拳、散步等低强度运动，COPD患者辅以呼吸训练，骨折恢复期开展关节功能锻炼。

3. 药物与医疗管理

规范用药：建立用药档案，监测药物依从性及副作用（如降压药的电解质紊乱）。

疫苗接种：优先接种流感疫苗、肺炎疫苗，降低呼吸道感染风险。

多学科协作：医护团队联合营养师、康复师定期会诊，调整治疗方案。

4. 心理与社会支持

通过心理咨询、团体活动缓解焦虑抑郁情绪，失智老人采用怀旧疗法等非药物干预。

家属参与照护培训，提升家庭支持能力。

三、服务流程

养护院慢性病管理遵循“评估-计划-执行-监测”标准化流程，具体如下：

1. 评估阶段

初筛建档：入住时完成健康档案，记录病史、用药及生活能力。

需求分级：依据《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》，通过老年照护统一需求评估（二至六级）确定护理频次，如五级需每周7次服务。

2. 计划制定

由执业护士、中级护理员联合制定《长期护理服务计划表》，明确照护内容（如血糖监测、吸氧护理）及频次，经家属确认后实施。

3. 服务执行

生活照护：协助进食、排泄、清洁等，预防压疮、跌倒等风险。

医疗护理：规范执行吸痰、鼻饲、伤口换药等操作，确保符合《养老机构设施与服务要求》。

动态调整：每季度复评健康状况，病情变化时及时修订计划。

4. 监测与反馈

日常记录：护理员填写服务日志，记录生命体征、用药反应及异常事件。

质量评价：每月汇总《护理访护评价报告》，从服务态度、质量等维度考核，不合格者需再培训。

四、关键注意事项

1. 多学科团队协作

需配备护士、康复师、营养师及社工，按DB31/T685标准配置人员（如每100床位增配1名护士）。

2. 安全风险管理

环境设计：护理床位间距≥0.8米，卫生间设防滑扶手，失智区安装门禁。

并发症预防：定期筛查糖尿病足、压疮，高血压患者监测晨峰血压。

3. 信息化与数据管理

利用健康档案系统动态更新数据，对接医保平台实现长期护理保险结算。

4. 政策合规性

遵循《上海市养老机构护理型床位设置指引》，确保设施符合医疗护理标准（如治疗室独立、康复设备齐全）。

5. 家属与社区联动

定期举办健康讲座，指导家属居家护理技巧；与社区卫生服务中心协作，实现双向转诊。

结语

养护院慢性病管理需以个性化、规范化、连续性为核心全国有正规投资平台吗，结合政策要求与科学实践，构建“预防-治疗-康复”一体化服务体系。通过强化多学科协作、风险防控及家属参与，可有效提升老年人生活质量，减轻社会医疗负担。未来需进一步推广智能化监测工具，深化长期护理保险覆盖，助力健康老龄化目标实现。

发布于：上海市

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